锁定天津科教频道2019年4月5日下午15:20重播(回放2019年4月4日晚上21:00,2019年4月5日早04:17)采用超声内镜及十二指肠镜联合判断十二指肠乳头的解剖及Oddi括约肌的舒缩排空功能,对于功能良好、无急性胆管炎及无缩窄性乳头炎的患者实施腹腔镜胆道探查取石+胆总管一期缝合术,对于胆道镜下判断胆管远端炎症水肿轻微、胆管下端排空疑似不畅者术中顺行放置胰管型胆管内支架+胆总管一期缝合术,术后支架自行脱落的方法取代传统的十二指肠镜下Oddi括约肌切开+网篮取石,最大限度的保护Oddi括约肌的功能,对广大年轻患者的受益将是长期的。李宁,1990年毕业于天津医学院医疗系,1993年底开始学习腹腔镜手术,是我市学习及开展腹腔镜手术最早的腹部外科医生之一。长期从事腹腔镜外科、内镜外科的临床诊疗与科研工作,在腹腔镜、十二指肠镜及多种治疗手段联合治疗上积累了宝贵的经验。目前,在天津市南开医院微创外科以往共同总结的胆道良性疾病内镜、腹腔镜联合治疗方案的基础上,不断探求全新的治疗策略及量体裁衣式的治疗方法。主要方向为胆胰良性疾病的诊断与治疗,包括胆囊疾患的治疗、原发性、继发性及复发性胆管结石的防治、复杂性胆管结石的诊治、急慢性胆源性胰腺炎等的治疗。一向认为,精准治疗技术+最佳治疗策略+超前治疗理念是一名合格外科医生一生追求的目标。精良的手术技巧是保障外科治疗成功的基础,合理的治疗策略是外科医生对疾病把握度、综合判定能力及决策能力的最佳体现。先进的治疗理念是当今外科发展的核心,精准医学、损伤控制及快速康复是今后外科领域前进的方向。
丹麦Hvidovre大学医院胃肠外科医生HenrikKehlet是快速康复外科(ERAS,Enhanced Recovery After Surgery)理念的早期倡导者及实践者,欧美多国也接纳了快速康复外科的理念和采取了相应的措施,他们最成功的典范就是结直肠手术的快速康复治疗。但是这种方法是否适用于胆道感染的急症情况,是否适用于合并多种内科疾病的高龄患者,目前仍是一个挑战。就在最近,南开医院微创外科李宁主任治疗小组成功治疗了一位急性胆道感染合并高血压、冠心病、糖尿病、肾前性肾功能不全及近期接受过脊柱手术的高龄女性患者,为胆道外科如何实施ERAS提供了新的借鉴经验。患者女性,74岁,因突发上腹部疼痛伴高热2天于2017-12-5下午2点入院。入院前最高体温38.5,无寒战及黄疸。外院超声提示:胆囊壁厚,胆总管稍增宽,淤胆,胆囊周围积液。既往合并高血压,冠心病,糖尿病。入院前1月因11、12胸椎压缩性骨折行胸椎骨水泥填塞术治疗,活动不便。入院诊断:急性胆囊炎,胆囊多发结石;胆总管扩张原因待查;高血压病;冠心病;糖尿病;胸椎压缩性骨折术后。入院后给与患者快速补液以改善循环及肾功能,同时在3小时内完善了血尿常规、肝肾功能及腹部超声、上腹部CT检查。结果回报:白细胞:19.86X10^9/L,中性粒细胞百分比:95.70 %;血糖:10.96 mmol/L;肝功能:白蛋白:33.0 g/L;总胆红素:14.60 umol/L,直接胆红素:6.30 umol/L;谷氨酰氨基转移酶:63 U/L,碱性磷酸酶:72 U/L。血尿素氮:10.00 mmol/L,血肌酐:142.0 umol/L。CT回报:1. 胆囊结石,胆总管结石,肝内外胆管扩张;2. 胆囊炎及胆囊周围炎症首考,不除外胆囊占位病变。 急性梗阻性化脓性胆囊炎、胆囊颈部结石急性梗阻性化脓性胆囊炎、胆总管结石胆总管结石、十二指肠憩室急性梗阻性化脓性胆囊炎、胆囊结石治疗小组根据患者的自身情况及入院后检查所获得的信息分析:患者入院前后没有出现黄疸、没有胆管炎的表现,推测腹痛及发热来源于胆囊,当前处理以抗炎、补液、改善循环为主,待全身情况有所改善后,行十二指肠镜检查,观察乳头形态及功能、观察胆汁性状,在排除疾病累及十二指肠乳头和急性胆管炎后可行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石+胆总管一期缝合术治疗。若存在十二指肠乳头水肿、缩窄性乳头炎、结石嵌顿或急性胆管炎等情况,应先行ERCP治疗。同时结合ERAS的理念,制定详细的快速康复措施,包括围手术期的准备及术前、术后护理,术后饮食指导等。入院后4小时诊断:1. 急性梗阻性化脓性胆囊炎,胆囊颈部及底部结石;2. 胆总管多发结石;3. 肾前性肾功能不全;4. 糖尿病2017-12-6上午10点(入院后20小时),患者接受十二指肠镜检查,镜下见十二指肠乳头为憩室内乳头,乳头开口及功能良好,十二指肠内及乳头周围胆汁清亮,没有结石嵌顿、胆道梗阻及胆道感染等表现。从保留Oddi括约肌功能的角度出发,随后决定行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查术。憩室内乳头、乳头形态正常乳头排空良好、胆汁清亮 在我院麻醉科及其他相关科室的保驾护航下,于入院转天下午2点(入院24小时)施行了腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查取石+胆管内支架植入+一期缝合术治疗。术中发现肝下胆囊与周围组织广泛粘连,大量脓性渗出物。胆囊呈急性梗阻性化脓性胆囊炎,十二指肠韧带水肿,胆总管扩张。李宁主任凭借精湛扎实的手术功底,经过细致的分离及解剖,终于完整的切除了胆囊,胆总管造口,经胆道镜探查,网篮取出胆总管内多发结石。术中放置胰管型胆管内支架,一期缝合胆总管造口。膈下肝下感染脓苔急性梗阻性化脓性胆囊炎胆囊内感染胆汁肝十二指肠韧带脓苔肝十二指肠韧带充血水肿显露胆总管胆囊管及肝总管汇合处解剖胆囊动脉顿性游离胆囊管后角游离胆囊管结扎胆囊管剪开胆总管前壁,胆汁清亮置入胆道镜探查胆总管取石网篮取石取出的胆总管结石结石放入取物袋胆道镜观察肝内胆管胆管远端粘膜及乳头开口近端置入支架支架近端置于胆总管内连续缝合胆管壁造口切除胆囊三角后壁坏死组织切除胆囊胆囊床电凝止血检查胆囊管及胆管壁缝合情况清理积液、坏死组织、纤维素及脓性分泌物文氏孔内置入引流管切除的胆囊标本、胆囊结石及胆总管结石经过紧张而周密的准备及多科室的联合协作,手术于入院后27小时圆满结束。术后因患者高龄、原发基础疾病多而暂时转至SICU观察一晚,隔日转回普通病房。术后给与必要镇痛治疗,术后第一天适当下床活动及进流食。术后第二天化验检查汇报:血红蛋白:105 g/L;白细胞:8.53X10^9/L,中性粒细胞百分比:81.90 %;血糖:5.24 mmol/L;血尿素氮:5.19 mmol/L,血肌酐:66.4 umol/L;总胆红素:4.89 umol/L,直接胆红素: 2.37 umol/L。术后患者恢复顺利,体温正常,术后第一天自主排便,腹腔引流无胆汁(0d:50ml;1d:10ml;2d:20ml;3d:20ml),术后第三天拔出腹腔引流管。术后第五天白细胞:5.84X10^9/L,中性粒细胞百分比:76.40 %,血糖:5.85 mmol/L,痊愈出院 鉴于患者入院时主要表现为急性梗阻性化脓性胆囊炎,胆囊颈部结石,而胆总管结石是本次就诊的次要环节,同时十二指肠乳头功能完好,没有发作胆管炎,因而我们采取了以上的治疗方案,即切除了急需处理的病变胆囊,同时也实施了对胆总管结石的治疗,保护了Oddi括约肌,保留了胆管的完整性。制定合理、正确的手术方式是ERAS的一个核心环节。如果能够采用微创的技术,使机体达到最佳的内环境稳定、最轻的应激和炎性反应、最短的麻醉和手术时间以及最小的疤痕愈合,那么患者的受益将是巨大的。传统的胆管探查+T管引流,因其自身的劣势,目前已被我院微创外科在国内率先提出的两镜联合方案(腹腔镜及十二指肠镜)及三镜联合方案(腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜)所取代,但是考虑到Oddi括约肌的重要性,如何保留其功能,减少术后反流性胆道感染及预防胆总管复发结石的出现,已成为目前争论的焦点。李宁主任治疗小组采用十二指肠镜下判断十二指肠乳头的状态及Oddi括约肌功能,对于功能良好、无急性胆管炎的患者实施腹腔镜胆道探查取石+放置胆管内支架+胆管壁造口一期缝合术来替代传统的EST+胆管取石,保护了Oddi括约肌,患者的受益将是长期的。该手术的成功也对微创外科今后的肝外胆管结石的治疗提供了新的借鉴方法。ERAS是一种围手术期管理的创新概念,通过全新的微创治疗技术,量体裁衣式的治疗策略,优化的围手术期处理,最终实现外科手术的少疼痛、低风险,并实现患者的快速康复。“术后提早下床、早期进食”,“病愈提前出院”,“减少经济支出”这些都是患者对ERAS的最直观的体验。患者在入院24小时就实施了一次性根治手术,术后留院不到5天,比常规治疗缩短住院7-10天。住院费用4万元,比常规治疗少花费2-3万。该患者在诊治的过程中,充分体现了ERAS减少应激、加速康复的核心内容,并大幅度降低了患者的经济负担,社会效益及经济效益都达到了最优化。精准治疗技术+最佳治疗策略+超前治疗理念是一名合格外科医生一生追求的目标。精良的手术技巧是保障外科治疗成功的基础,合理的治疗策略是外科医生对疾病把握度、综合判定能力及决策能力的最佳体现。先进的治疗理念是当今外科发展的核心,精准医学、损伤控制及快速康复是外科领域前进的方向。我们运用以上治疗策略,近2年来已经对80多例患者实施了相应的手术治疗,效果满意。随着微创技术的不断革新,围手术期处理的持续改进、相关学科的加强交流、运行机制的逐步完善,我院微创外科ERAS模式必将有着更加广阔的发展前景。我们会不忘初心,突破自我,砥砺前行,为造福更多的胆道疾病患者而不断努力。
快速康复外科(fast-track surgery,FTS;也称enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的提出极大地促进了外科学的发展。ERAS是2001年由丹麦外科医生Kehlet率先提出的,其定义是采取具有循证医学证据的一系列围手术处理的优化措施,以减少手术患者的生理及心理的创伤应激,促进患者尽快康复。ERAS一般包括以下几个方面:①术前患者教育;②更好的麻醉、止痛及微创外科技术,以减少手术应激反应、疼痛及不适反应;③强化术后康复治疗,包括早期下床活动及早期肠内营养。目前,ERAS理念在胸外科、心外科、普外科、外科领域已广泛应用,研究表明ERAS可以显著缩短住院时间,降低术后并发症发生率、死亡率和医疗费用。革新微创技术我中心李宁主任擅长微创治疗胆道疾患,包括腹腔镜治疗及内镜治疗;对复杂的胆管结石及复发性胆管结石有较深入的研究。李宁主任团队通过对胆道外科手术技术革新,减少了患者的创伤、降低了术后并发症率、缩短了住院时间、降低了治疗花费,使快速康复外科理念在我中心得以广泛应用,为广大患者提供了更优质的医疗服务。主要革新点:1、剑突下方使用5mm戳壳,减少腹壁肌层的损伤,减轻术后疼痛以及由于剧烈疼痛导致的呼吸抑制;2、使用脐部切口作为腹腔镜胆囊切除术(LC)的胆囊取出路径,减少对剑突下切口的拉扯损伤,减少切口感染概率;3、使用超声刀精准解剖肝外胆道及血管,使手术损伤概率大大降低;4、腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)中,使用胆管一期缝合技术,避免使用T型管,减少患者恢复时间、避免大量胆汁的流失、减少患者心理和生理的痛苦;5、对于胆囊结石合并胆总管结石的患者,使用一日内三镜联合方案,使用一次静脉复合麻醉,完成十二指肠镜(ERCP)+LC,或者ERCP+LCBDE。下面我们通过三个手术病例来介绍技术革新的情况。病例1 胆囊结石----超声刀精准解剖LC术显露血管及胆囊管使用5mm的hemo-lock,夹闭血管使用5mm的hemo-lock,夹闭胆囊管胆囊切除术后,血管及胆囊管处理非常清晰病例2 胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石----困难腹腔镜胆总管探查术,一期缝合胆总管胆囊炎症重,粘连严重,用超声刀分离解剖解剖胆囊三角困难,水肿严重,利用超声刀解剖避免损伤确定胆囊动脉,使用5mm的hemo-lock夹闭血管显露胆总管及胆囊管,准备胆管探查显露胆总管前壁,用剪刀剪开胆管前壁显露胆总管前壁切口自胆管前壁切开处钳夹取石使用圈套器套扎胆囊管,并切除胆囊使用胆道镜探查胆总管内部使用胆道镜取出胆总管下段结石胆道镜探查肝内胆管可吸收线一期缝合胆总管检查无渗血及胆管缝合处无胆汁外溢手术完毕,放置引流管病例3 胆囊结石、胆总管结石----一日内三镜联合,一次麻醉ERCP+LC+LCBDE显露胆囊,肝十二指肠韧带超声刀精准解剖,清晰显露血管及胆囊管夹闭胆囊动脉夹闭胆囊管,显露胆总管前壁打开胆总管前壁,可见BD管并取出取出巨大结石使用胆道镜探查胆总管内部切除胆囊一期缝合胆总管前壁放置引流管,结束手术天津市南开医院微创外科、内镜中心竭诚为广大患者服务,欢迎来电垂询李宁主任治疗团队联系电话:022-27435706李宁 主任医师 专家门诊:每周五上午8:00-12:00,外科第三诊室
本文原载于《国际外科学杂志》2016年第1期胆囊结石是普通外科常见的疾病之一,欧美发达国家胆囊结石发病率为10%-15%,美国约有630万男性和1420万女性胆囊结石患者,医疗花费逐年递增,每年耗资40亿-62亿美元。亚洲发展中国家发病率也逐年增高。我国20世纪90年代胆囊结石发病率约为3.5%,而2009年我国女性与男性患病率分别为11.6%和9.9%,平均患病率为10.7%~。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公布的(2009中国卫生统计年鉴》资料显示,省部级医院每例胆囊切除患者所耗费的医疗费用约为1.2万元,我国人口基数大,胆囊结石患者长期体检、并发症处理等相关卫生经济耗资巨大。近年来,我们发现胆囊结石已不是独立存在的疾病,其形成及进展常伴随其他多种代谢性疾病,如肥胖症、高血压病、高脂血症、2型糖尿病、高胰岛素血症及代谢综合征等。胆囊结石的病理生理机制和病程发展的预防、控制、治疗需要多学科协作和转化医学的贡献和实施。我们就当前对这一外科基本问题的认识和治疗面临的新挑战阐述如下。1胆囊结石的分类及病因胆囊结石分为胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石指以胆固醇为主(95%以上)的结石,占75%。胆色素结石指富含胆红素钙的结石,可再分为黑色胆色素结石(20%)和棕色胆色素结石(4.5%)。一般认为,胆囊结石的发生受遗传及环境因素的双重影响。女性、高龄、种族/家族史是胆囊结石的高发因素。在胆囊结石的病理形成过程中主要有5种复合因素参与:(1)已在小鼠和人类中证实,多种胆囊结石相关基因(LITH genes)缺失与胆囊结石形成密切相关;(2)肝细胞过度分泌胆固醇;(3)胆囊收缩功能下降;(4)多种黏蛋白过分泌使得胆囊腔内黏蛋白胶聚集;(5)肠道因素改变,包括NPCILl信号通路改变使肠道胆固醇吸收增加、肠肝循环时间缩短、小肠神经内分泌激素和菌群改变等。近年来,人们对胆囊胆汁成分及胆囊内结石形成的机制有了更多了解。胆汁由超过90%的水及水溶性的胆酸盐和非水溶性的胆固醇和磷脂组成。胆酸盐在超过临界胶粒浓度(1-3 mm)后形成简单胶粒并与胆固醇结合,增加了胆固醇的水溶性。磷脂在水中可自身形成双链载体,容纳简单胶粒及胆固醇并形成复合胶粒。共同存在于胆汁的简单胶粒、复合胶粒及磷脂双链载体数量决定了胆固醇的溶解性。当胆固醇溶解度下降时,胆固醇首先形成固体板样晶体,然后在胆汁黏蛋白的参与下形成肉眼可见的结石。肥胖、代谢综合征、短期内体重下降、高胆固醇饮食、雌激素和口服避孕药、妊娠及胰岛素抵抗均可加速上述改变。其中胰岛素抵抗可同时改变胆汁环境并损害胆囊收缩,是胆囊结石形成的重要因素。2胆囊结石的自然病程及主要并发症处理大多数意外发现胆囊结石的患者不会出现症状(症状的年发病率仅1%-4%),在随访10-15年期间,15%-25%的患者会出现症状。主要表现为胆绞痛,典型者位于右上腹、中上腹,少数位于胸骨下的强烈钝痛,常放射至右侧肩胛区域,常伴有出汗、恶心呕吐,通常持续30—60 min后开始消退。大多数患者症状轻微或不典型。但一旦出现症状,就可能反复发作。有胆绞痛病史的患者70%在2年内症状复发,出现并发症的风险也相应增加。但总体而言,胆囊结石并发症年发病率为1%-2%。常见的并发症包括急、慢性胆囊炎,胆总管结石,胆源性胰腺炎和胆囊癌等。2.1急性胆囊炎胆囊结石常因嵌顿并阻塞胆囊管而引起急性胆囊炎,如不及时处理,可进一步进展至化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎。如果继发胆囊穿孔,可随之形成胆囊周围脓肿、急性腹膜炎、胆肠内瘘或胆石性肠梗阻,总体致死风险<15%。急性胆囊炎的基础治疗包括禁食、静脉补液、抗生素治疗和镇痛。早期胆囊切除应作为一线治疗。有近期的研究建议在起病两天内施行胆囊切除,以降低中转开腹率。如因诊断晚、手术风险高或其他因素而不能施行早期胆囊切除,则应行延期胆囊切除(至少6周以后),以降低并发症率。对于胆囊炎症严重的患者如手术风险极高,可行经皮穿刺胆囊造瘘,成功率高、并发症率低,90%接受穿刺的急性胆囊炎患者可获缓解。2.2胆总管结石胆总管结石可继发于胆囊结石,造成胆总管梗阻(多为不完全性梗阻),导致胆汁引流不畅。如梗阻持续超过5年,可继发胆汁性肝硬化、门静脉高压甚至肝功能衰竭。MRCP是诊断胆管树结石既无创准确率又高的检查,推荐术前使用。胆总管结石的处理策略多样,其中性价比最高的方式是腹腔镜胆囊切除联合术中胆管造影,并根据造影结果决定是否在术后行ERCP取石。腹腔镜胆囊切除联合术中胆总管探查可减少住院时问和花费。目前应用最广的方式是先行ECRP+十二指肠乳头切开取石,然后在急性炎症水肿吸收后行预防性胆囊切除。也有报道认为胆囊切除+术中内镜下乳头切开取石,相比术前乳头切开取石可减少并发症和住院时间。2.3胆源性胰腺炎较小的胆石一过性排石(一部分是水肿因素)或堵塞胆总管可致胆汁反流入胰管而引起胆源性胰腺炎,占所有急性胰腺炎的35%-40%。腹部CT和MRCP最常用于诊断胆总管结石和近端扩张。对急性胆源性胰腺炎合并胆管炎者主要的治疗方式首选早期ERCP(24 h内)+乳头切开取石。2.4胆囊癌目前认为胆囊结石大于3 cm、瓷胆囊、结石合并息肉是胆囊癌的高危因素。胆囊癌患者80%以上合并胆囊结石,但胆石症患者仅有<3< span="">%发生胆囊癌变,特别是无症状胆囊结石胆囊癌发病率<0.01%。胆囊癌的其他高危因素尚有种族(印第安裔女性、新西兰毛利人)、部分胆囊壁钙化、胆囊多发息肉、胆囊慢性感染(沙门氏菌、胆汁螺旋杆菌)、环境暴露(重金属、氡、吸烟)、胆胰管汇合处变异和肥胖等。3胆囊结石的治疗无症状性胆囊结石者大多终身不出现胆绞痛,因此目前大多建议对无症状胆囊结石采取期待治疗,等到患者出现症状后再行手术,以避免不必要的胆囊切除。但对存在胆石继发性症状、胆源性胰腺炎,或胆囊癌高危因素者(如结石>3 cm、瓷胆囊、胆囊结石合并胆囊息肉、胆囊收缩功能差并胆囊小结石),建议行预防性胆囊切除,其意义在于避免急诊胆囊切除可能带来的急性并发症,如急性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管结石梗阻或胆囊癌变…。症状性胆囊结石以一次或多次典型的胆绞痛为特征,现行的治疗手段包括胆囊切除、溶石治疗和保胆取石。3.1胆囊切除胆囊切除是目前对于无并发症胆囊结石的确定性治疗,包括腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)、小切口胆囊切除(切口长度小于8 cm)和开腹胆囊切除。LC和小切口胆囊切除相比开腹胆囊切除更安全(病死率0.1%-0.7%)和经济(住院时间更短、花费更低)。需注意的是对于腹腔镜下胆囊三角分离困难者,应尽早转开腹以避免胆管损伤等严重并发症。经自然孔道的内镜手术(NOTES)行胆囊切除国内外均有开展,但仅限于少数中心。美国胃肠和内镜外科学会建议对于存在腹腔镜高危因素的患者(如肝硬化Child C期、未治疗的凝血疾病、可疑胆囊癌、晚期妊娠)应直接采取开腹胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除广泛开展已有数十年历史,尽管安全性高、创伤小,但我们不应忽略胆囊切除后所带来的手术相关风险和术后远期消化/代谢改变方面的改变。Shen等在5672例中国人群研究中发现,胆囊切除术后代谢综合征发病率达63.5%,远高于未行胆囊切除的胆囊结石患者(47.0%)或无胆囊结石人群(30.3%),提示胆囊切除提高了代谢综合征的发病风险。一项包括17612例胆囊切除患者的研究提示,胆囊切除是非酒精性脂肪肝的独立危险因素,可能与胆囊切除后肝脂肪变性增加、胆汁酸合成和肠肝循环增加有关。Barrera等研究显示,胆囊是成纤维生长因子-19(Fibroblast growth factor-19,FGF-19)分泌的重要部位,而FGF-19是胆酸合成和胆囊充盈的重要调节因子。胆囊切除后FGF-19峰值下降,血浆胆酸增加2倍,而胆酸代谢异常可能是胆囊切除后代谢紊乱的重要因素。胆囊切除术后是否伴有结肠癌高发,目前尚存有争议。有研究提出胆囊切除后胆汁直接排泌至肠道,肠肝循环增加,次级胆酸增多,受其影响肠黏膜易出现增生异常,可能导致结肠癌的发病率增加。与其相反,也有研究表明胆囊切除后消化系统的肿瘤发病率并不呈现随暴露时间的延长而增加的规律。对此,仍需要进一步的流行病学研究。3.2溶石治疗引发症状的胆石很少单用药物治疗,单纯的药物溶石仅有选择地用于小部分患者(≤5 mm的非钙化的胆固醇结石,同时患者因手术风险大、拒绝手术或症状<2-3次/月且口服镇痛药可缓解)。溶石治疗主要采用熊去氧胆酸(UDCA)或牛磺酸熊去氧胆酸(TUDCA),该药可以减少肝脏的胆固醇分泌,促进胆石溶解,且可缓解症状较轻或不适于行腹腔镜手术患者的症状。溶石治疗的成功率取决于患者的依从性、结石的特征、胆囊功能及医师经验。有随访资料报道直径<5 mm的胆囊结石患者口服UDCA治疗6个月后,90%患者的胆石完全消失。而对于较大结石或多发结石,溶石治疗1年后仅有<40%-50%的胆石消失。胆石复发是溶石治疗后的主要问题,药物溶石后每年的结石复发率为10%-15%,5年约50%的结石复发。3.3外科保胆取石对于存在功能的胆囊,直接进行胆囊切除治疗有症状但无严重并发症的胆囊结石是否恰当,国内外均已开展讨论,并取得部分证据。Jungst等3列报道50例行保胆取石手术,术前胆囊排空率>30%,平均随访3.6年,结石复发率为20%。Ure等研究显示,采用腹腔镜下胆囊切开取石治疗9例儿童胆囊结石患者,平均随访20.9个月,无胆囊结石复发。目前中华医学会胆道外科学组正在进行一项关于腹腔镜胆囊结石清除术治疗胆石病的多中心前瞻性病例对照研究,通过比较腹腔镜胆囊结石清除术组(对照组)和腹腔镜胆囊结石清除术+UDCA(治疗组)来观察腹腔镜胆囊结石清除术后的胆结石复发率、分析影响结石复发的高危因素、观察Lc术后UDCA预防胆结石的疗效,并比较两组结石复发率、胆囊功能及症状缓解率的差异。外科保胆取石包括开腹胆囊切开取石、超声引导下经皮穿刺造瘘胆管镜取石、腹腔镜联合胆管镜胆囊切开取石等。结石复发是各种保胆手术的主要问题,国内报道术后5-10年结石复发率为2%-40%,认为胆囊内直视胆管镜的应用及取尽结石是减少结石复发的关键因素。保胆手术后复发的高危因素与胆囊内多发结石、喜食油腻饮食、胆囊结石家族史、胆囊运动功能差、伴发肝脏疾患等因素有关。4胆囊结石发生和进展的危险因素控制胆囊结石患者大多数终生无症状,控制明确的危险因素有助于减少胆囊结石并发症风险及其带来的巨大卫生开支。瑞典的双胞胎注册研究发现遗传因素只占胆石形成风险的25%,基因-环境交互作用和基因表达可能起到重要作用。除遗传因素之外,胆囊结石危险因素的一级预防应包括通过防治肥胖(降低BMI和腰围过大)、胰岛素抵抗、高脂血症(增加高密度脂蛋白含量减低)等代谢异常、改变不合理的生活习惯(规律的体育锻炼;高纤维、高钙饮食;多摄入不饱和脂肪酸特别是坚果)来预防胆石的形成。对于已形成的无症状性或症状性胆囊结石,应更加重视降低高危因素,提倡合理的二级预防以减少胆石相关并发症。5总结腹腔镜胆囊切除治疗胆囊结石已有多年,对于治疗的远期效果、带来的风险及治疗前景应适时重新认识和评估。胆囊结石的病因及影响进展的因素较多,应全面审视并据此制订综合预防策略。随着对胆囊结石形成机制认识的深人,更多有针对靶点的药物有望开发。对于有严重并发症的胆囊结石,目前的治疗已有明确共识,应积极规范处理流程,降低并发症和病死率。对于有高危进展的无症状或有轻微症状的胆囊结石患者,如何制订个体化治疗方案,在保留有功能的胆囊和减少并发症发生之间获取平衡,施行新的治疗策略,有待于更多临床证据和更多研究。
原创 2016-10-21 中国实用外科杂志 黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌的鉴别诊断及术中决策王广义,孙晓东,邱伟摘要黄色肉芽肿性胆囊炎是一种少见类型的胆囊炎,发病机制尚未完全清楚。因其胆囊壁弥漫性不均匀增厚及向周围器官浸润等特点而与胆囊癌难以鉴别,其病史体征、肿瘤标记物及影像学特点均不典型,加之部分病例合并有胆囊癌,术前难以做出确定性诊断。术前和术中细针穿刺冰冻病理学检查的诊断率相对较高,对手术方式选择有重要参考意义。因腹腔镜胆囊切除术的术中中转开腹率及并发症发生率很高,故临床多选择开腹胆囊切除术,依术中所见及冰冻病理学检查结果选择恰当的术式。黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis,XGC)是一种少见的特殊类型的慢性胆囊炎,1976 年由McCoy 等[1]首次报道,因其镜下可见以典型的泡沫细胞为特征的黄色肉芽肿而得名。该病发病率较低,仅占所有胆囊炎的0.7%~10%,故临床医生对其往往缺乏足够认识。其病因一般认为是由于反复慢性炎症及结石梗阻导致Rokitansky-Aschoff 窦及胆囊黏膜出现损伤和溃疡,导致胆汁渗入胆囊壁间造成组织细胞聚集和吞噬脂质,进而形成典型的黄色肉芽肿。影像学图像多出现明显的胆囊壁增厚,形成肿块,增强扫描后显示有明显强化,严重者可累及邻近器官,如肝脏实质、胃、肠等,引起致密粘连,脓肿形成,甚至内瘘。其胆囊壁明显增厚及与周围器官致密粘连等特征与胆囊癌极为相似,导致术前及术中难以鉴别,多有误诊情况发生[2]。另据文献报道,XGC 病例合并胆囊癌者占0.2%~35.4%,也有专家认为XGC 可能是胆囊癌的癌前病变[3-4],这更增加了临床医生对两者鉴别诊断和治疗决策选择的难度。本文结合国内外最新文献就这两方面问题加以讨论。1 病史及体征XGC 本质上还是胆囊慢性炎症,属良性病变。其发病多与结石有关,故可合并胆囊和胆管结石的表现。病人既往多有急、慢性胆囊炎病史,如反复发作的上腹痛、发热、黄疸,病史可能较长及反复,腹痛发作可较剧烈。如为急性发作,右上腹可有明显压痛、叩痛,或Murphy 征阳性。而胆囊癌多起病隐匿,病人常因体检发现,即使有症状也多以隐痛为主,甚少伴有发热及其他急性炎症表现,而查体多无明显压痛及叩痛。需要注意的是,在XGC 合并胆囊癌的病例中,也可存在上述症状体征,所以临床表现并不具有特异性,只被作为不除外XGC 的诊断证据之一。2 实验室检查在急性发作的XGC 中,实验室检查可提示急性炎症,如白细胞或中性粒细胞升高等,肝功能与胆囊癌相比也无特异性。肿瘤标记物中,癌胚抗原(CEA)与CA19-9 曾被认为是诊断胆囊癌的有力证据,但XGC 时往往也可以升高,只是在胆囊癌时数值可能会更高一些,但两者差异并无统计学意义[5]。Yu 等[6]回顾分析37 例术后病理学检查确诊为XGC 的病例资料,显示其中54.05%的病例至少有1 种肿瘤标记物(CA19-9、CA125 及CEA)升高,其中以CA19-9 升高者最多,最高可达536.29 U/L。合并胆管结石胆管炎、胆囊癌以及XGC 本身的某些特点均可能导致肿瘤标记物升高。目前认为现有肿瘤标记物尚无法作为鉴别XGC 与胆囊癌的有力证据。3 影像学检查目前认为XGC 的发病是由于结石嵌顿、胆囊内胆汁淤积等因素导致胆囊炎症,黏膜出现溃疡,导致胆汁渗入胆囊壁间,继而诱发免疫反应,组织细胞增生并包裹、吞噬胆汁中的脂质形成泡沫细胞,免疫细胞的聚集和增生使炎症机化、纤维组织增生,形成特有的黄色肉芽肿性结节。故在典型的XGC 病例中,如仔细甄别,超声、CT 以及磁共振(MRI)均可有其特征性表现,但需要经验丰富的影像学医生才能提高诊断准确性。超声作为初筛手段具有成本低,可重复操作性好的特点。XGC 超声检查可发现特征性的胆囊壁弥漫性增厚,有报道称胆囊壁增厚的发现率可达100%[7];胆囊壁内结节多呈中等或略低回声,部分结节可连接成低回声带,结节在多普勒超声下呈低血流信号特点。超声还可发现伴随的胆囊结石及胆管结石,胆囊周围脓肿及内瘘等也可通过超声确诊。故若超声初诊时发现胆囊壁不均匀增厚、壁内低回声结节及合并胆囊结石等情况,应高度怀疑XGC,而不应仅仅满足于不除外胆囊癌的诊断。XGC 的增强CT 与胆囊癌相比通常具有以下特点。(1)胆囊壁不同程度的弥漫性增厚。有报道认为有多达88.9%的XGC 可出现胆囊壁弥漫性增厚,厚度可介于4.0~18.5 mm 之间;而局限性的增厚则多见于胆囊癌。此外,XGC 为胆囊壁内的病变,目前尚未有XGC 出现胆囊腔内肿物或息肉样病变的报道[8-9]。(2)增厚的胆囊壁内可见单发或多发的低密度结节,增强扫描无强化,此为XGC 的特征性表现。一旦发现此类典型表现,多可诊断为XGC。结节大小及数量不一,解剖病理学多为胆囊壁内的黄色肉芽肿结节,对于伴有急性症状的XGC 病人也可能为小脓肿。(3)大部分XGC 可见完整黏膜线征象,这一点在XGC 与胆囊癌鉴别中具有重要意义。XGC 为胆囊壁内病变,故黏膜线多保持完整,即使有少量破坏也多为小溃疡;而胆囊癌发病始自胆囊黏膜,多伴有黏膜的大量破坏。文献报道有66.7%的XGC病例黏膜线是完整的,而同样的情况在胆囊癌中仅有17.8%[9]。(4)增厚胆囊壁可见特征性强化,呈现出“夹心饼干征”,即胆囊浆膜面和黏膜面强化较明显,而肌层则明显减弱,增强三期中以门静脉期更明显,主要是由于XGC 浆膜及黏膜面上皮细胞被覆完整,故强化明显;增厚胆囊壁内大量纤维组织增生,同时伴有泡沫细胞浸润,从而表现为低强化特点,此点也有别于黏膜被大量破坏的胆囊癌。(5)常合并胆囊结石和(或)胆总管结石。因XGC 病因多由结石嵌顿引起,故大多合并胆囊或胆管结石,有文献报道80%的XGC 合并有胆囊结石[10],结石可引起胆囊肿大、胆管扩张及其他继发炎症表现。(6)较重的XGC 可累及肝脏实质,与胃肠等形成致密粘连,分界不清,甚至形成内瘘,这也是难以与胆囊癌区分的原因之一。但除外胆管结石引起的胆管扩张,XGC 通常较少由于自身病变侵犯胆管而引起肝内胆管扩张,且局部淋巴结肿大也较胆囊癌少,故有学者认为术中对胆囊引流区域>1 cm 的淋巴结进行活检可能对鉴别诊断有意义[9]。增强MRI 与增强CT 的鉴别诊断意义类似,但MRI 空间分别率低,总体上诊断效果不如CT。结合T2 加权成像(T2WI)与增强扫描有助于鉴别壁内结节为黄色肉芽肿性结节还是脓肿和坏死;也有学者将MR 同相位和反相位T1 加权成像(T1WI)梯度回波序列应用于辅助诊断XGC,发现XGC 在同相位上的信号强度高于反相位[11];另外,Kang等[12]对XGC 和胆囊癌的弥散加权成像(DWI)进行比较,认为胆囊癌较XGC 弥散受限更加明显。这些序列的应用进一步提高了MRI 诊断XGC 的准确性。另外,磁共振胰胆管造影(MRCP)可有助于观察胆囊结石及胆管结石,判断胆管扩张及梗阻部位。需要指出的是,由于很多情况下是XGC 合并胆囊癌,所以即使临床影像学检查发现XGC 的证据,术前依靠以上的特征性表现也难以完全确定诊断和排除合并胆囊癌。影像学可作为支持XGC诊断的必要依据,以避免病人接受盲目的胆囊癌扩大根治手术。4 病理学XGC 在病理学上与胆囊癌的区别很明显。切除术后大体标本检查大多胆囊浆膜面不光滑,局部炎性粘连较重。胆囊壁呈不均匀的增厚,最厚处可达1~2 cm,质地较坚韧,但不似胆囊癌般坚硬;切开后壁内可见数目不等的黄绿色结节,为其典型表现。胆囊腔可肿大也可萎缩,但通常完整存在;胆囊黏膜面大多完整,偶可见较小溃疡或破裂;大多数胆囊腔内可见结石。这些特点均可作为术后判断的依据,但因其切除后才可见,对指导手术方式价值不大。镜下可见胆囊壁内由大量泡沫细胞、组织细胞合并成纤维细胞和各种炎性细胞组成的特征性肉芽肿性结构,与胆囊癌明显不同。免疫组化中,这些细胞的CD68 表达阳性,可资鉴别。5 术中决策对于术前无创检查无法确诊的病人,可于术前或腹腔镜探查术中行B 超引导下穿刺活检,或术中行胆囊壁及区域肿大淋巴结的快速冰冻切片检查,可以在一定程度上避免因误诊为胆囊癌而施行不必要的扩大手术。细针穿刺活检对胆囊癌的诊断率可达80%,对XGC 合并胆囊癌的病例诊断的敏感度和特异度分别可达90%和94%[13]。穿刺时应选取经肝入路以减少出血、胆瘘等并发症的发生风险,选择典型部位及多点取材,避免漏诊胆囊癌。大多数XGC 合并胆囊癌的病例肿瘤所在的部位都在胆囊颈部,这可能是因为结石长期嵌顿于此处,导致黏膜反复破坏增生或局部压力明显增高。所以穿刺时应在彩超引导下,对该部位仔细观察,重点取材,可提高胆囊癌的诊断率。Hijioka等[14]报道应用腹腔镜超声引导可使细针穿刺病理学检查对胆囊癌的诊断率达到93.3%。因胆囊三角解剖不清,与周围器官严重粘连等情况,腹腔镜胆囊切除术在XGC 的治疗作用有限,有报道其术中中转开腹率可达64%~80%,并发症发生率可达20%~30%[15-16]。故对术前未明确诊断、胆囊三角解剖不清、胆囊周围脂肪间隙消失与周围器官存在明显粘连的病例,应首选开腹手术。综上所述,非典型的XGC 和胆囊癌术前鉴别非常困难,目前尚无完全可靠的确定性诊断手段,需综合病史体征、实验室以及影像学检查结果综合分析,如能仔细观察到特征性的CT 或MRI 表现,将对术前确定诊断非常有利。术前胆囊穿刺病理学及术中冰冻病理学检查对诊断的确定及术中决策非常重要,可避免不必要的扩大切除及漏诊胆囊癌,但因XGC 合并胆囊癌的病例亦不在少数,穿刺时应于重点部位多点取材,以减少漏诊,同时应注意避免肿瘤播散。因腹腔镜手术中转率较高,治疗方案建议首选开腹手术。